Консультация для суррогатных матерей
Укажите контактные данные и ответьте на несколько вопросов, чтобы мы могли с вами связаться и назначить время консультации.
Контакт-центр для сурмам:
+7 925 655-52-45
ФИО
Ваш возраст (обязательное условие - возраст должен составлять от 20 до 34 лет)
20 лет – минимальный возраст
34 года – максимальный возраст
Ваш рост, см
150
190
Ваш вес, кг
45
90
Количество детей (Обязательное условие - наличие собственного ребёнка, не более 3 детей)
1
3
Гражданство (участие возможно только гражданкам РФ)
РФ
Другое
📌
Для участия важно, чтобы кандидатка являлась гражданкой Российской Федерации.
Страна и город проживания
Группа крови:
Первая
Вторая
Третья
Четвертая
Не знаю
Резус-фактор (мы берем сурмам с положительным и отрицательным резусом):
Отрицательный
Положительный
Не знаю
Опыт участия в программах суррогатного материнства:
Есть
Нет
Дата последних родов
менее полугода назад
от 6 мес до 1 года
более года назад
Семейное положение
Замужем
Не замужем
Есть ли у вас хронические заболевания?
Да
Нет
Напишите Ваши хронические заболевания
Было ли у Вас кесарево сечение либо иная операция на матке?
Да
Нет
Напишите какая операция была на матке?
Курите ли Вы?
Да
Нет
Употребляете ли Вы спиртные напитки?
Каждый день
Несколько раз в неделю
Несколько раз в месяц
Не употребляю
Были ли у Вас выкидыши или аборты?
Нет
Был выкидыш
Был аборт
Готовы ли проживать во время беременности в Москве?
Нет
Да
📌
Мы приглашаем к участию кандидаток, готовых проживать в Москве на период программы.
Комфортное и бесплатное жилье предоставляется.
Дата последней менструации (какого числа началась)
На какой гонорар Вы рассчитываете?
Номер телефона
Электронная почта
Нажимая на кнопку «Отправить анкету», я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с
политикой конфиденциальности
Отправить анкету